사 고 발 생 확 인 서

<학생인적사항>

성 명		학 번
학과(부)		학 년
연락처		비 고

<사고발생>

일 시		장 소
수업명 (대회명)		담당교수
응급조치사항		사고형태

위 학생은 (                     )수업(대회)중 발생한 사고임을 확인합니다.

2014.     .       .

주임교수	□

학생경력개발처장 귀하